econsumer.gov

Formularz Skargi

Przed wypełnieniem, proszę zapoznać się z poniższą informacją dotyczącą wykorzystania zawartości formularzy.

 


Formularz powinien być wypełniony przynajmniej w rubrykach oznaczonych *. Im więcej informacji zawiera skarga, tym większa przydatność formularza. Pominięcie nazwiska i innych bliższych danych może uniemożliwić wykorzystanie skargi lub podjęcie stosownych kroków do jej rozpatrzenia. Skargi, które są niepełne lub nie dotyczą transakcji dokonywanych przez Internet lub podobnych o charakterze międzynarodowym, nie są umieszczane w bazie danych. Konieczne jest także podanie adresu e-mail, jeśli osoba wypełniająca formularz zainteresowana jest przesłaniem numeru sprawy. Numer ten umożliwi dostęp do informacji na temat przekazanej skargi.

 

Formularz skargi dostępny jest obecnie jedynie w języku angielskim.

https://www.econsumer.gov/pls/econsumer/wimsnery2$com.main?p_lang_seq=1

Poniżej jednak, zamieszczamy jego dosłowne tłumaczenie.

JAK SIE Z NAMI SKONTAKTOWAC?

 

Imię:

Nazwisko:

Adres:

 

Miasto:

*<> Państwo:
Stan/prowincja: Stan/prowincja spoza listy:
(najpierw wybierz kraj)

Kod pocztowy:

 

Adres e-mail (konieczny do przesłania numeru sprawy. Przykład: nazwisko@isp.com):

Telefon domowy:

 

 

Numer kierunkowy państwa:

 

 

Numer kierunkowy miasta/regionu:

Numer:

Numer telefonu służbowego:

 

 

Numer kierunkowy państwa:

 

 

Numer kierunkowy miasta/regionu:

Numer: Wew.:

 

CZEGO DOTYCZY PAŃSTWA SKARGA?

 

 

INFORMACJA O PRZEDSIĘBIORCY

 

Nazwa firmy:

Prosimy zaznaczyć, jeśli nazwa

firmy jest nieznana:

 

Adres strony firmy (Prosimy uwzględnić pełny URL oraz http://www):

 

E-mail firmy:

 

Adres firmy :

 

Miasto:

Państwo:
Stan/prowincja:  Stan/prowincja spoza listy:
(najpierw wybierz państwo)

Kod pocztowy:

Numer telefonu:

 

 

Numer kierunkowy państwa:

 

 

Numer kierunkowy miasta/regionu:

Numer: Wew.:

 

 

 

INFORMACJA O TRANSAKCJI

 

 

*< B> Rodzaj transakcji (wypełnienie wymagane):

1.     Rodzaj transakcji

·        Strona dla dorosłych

·        Banki

·        Książki/czasopisma

·        Kontakty handlowe

·        Płyty CD/kasety/płyty analogowe

·        Samochody

·        Katalogi towarów/ dostawa do domu

·        Odzież

·        Komputery – sprzęt/oprogramowanie

·         Karty kredytowe

·        Edukacja: stypendia, granty

·        Zagraniczne usługi finansowe

·        Zdrowie: uzupełnienie diety/leki ziołowe

·        Zdrowie: inne produkty

·        Zdrowie: inne rodzaje leczenia

·        Zdrowie: ciężkie schorzenia/ choroby

·        Zdrowie: produkty odchudzające/diety

·        AGD

·        Meble

·        Dostęp do Internetu/ usługi pocztowe

·        Aukcje internetowe

·        Interwencje

·        Biżuteria

·        Pośrednictwo pracy

·        Loterie

·        Wszechstronne usługi marketingowe

·        Nagrody/zakłady pieniężne

·        Nieruchomości

·        Rejestracja działalności gospodarczej/panorama firm

·        Aparaty telefony

·        Usługi telefoniczne/płatność przez telefon

·        Wynajem domków letniskowych

·        Zabawki/gry dziecięce

·        Biura podróży/urlopy/wakacje

·        Projektowanie stron internetowych/promocja

·        Oferty pracy w domu

·        Inne (opisz w polu komentarz)

*<> Problem (wypełnienie wymagane):
(użyj klawisza Ctrl, aby zaznaczyć więcej możliwości)

2.     Problem

·        Obciążenie kosztami za niezamówiony towar lub usługę

·        Niemożność skontaktowania się z firmą

·        Towar uszkodzony/niskiej jakości

·        Złamanie zasad zwrotu towaru

·        Złamanie zasad gwarancji na towar

·        Towar niedostarczony do klienta lub niewykonana usługa

·        Towar lub usługa niezgodne z zamówieniem

·        Towar lub usługa dostarczone z opóźnieniem

·        Odmowa sprzedaży

·        Nieuprawnione użycie danych osobowych/ bankowych

·        Ukryte lub nieuzasadnione opłaty

·        Inne nieścisłości (opisz w polu komentarz)

·        Inne (opisz w polu komentarz)

Sposób, w jaki firma po raz pierwszy się z

Państwem skontaktowała:

Data pierwszego kontaktu:

(MM/DD/RRRR)

 

Kwota należności, jaką firma naliczyła:

 

Kwota (zaokrąglona do całości):

(Z pominięciem znaków [,] [.] [£] [$], itp.)

 

 

Waluta:

 

Kwota faktycznie wpłacona:

 

Kwota (zaokrąglona do całości):

( Z pominięciem znaków [,] [.] [£] [$], itp.)

 

 

Waluta:

 

 

Rodzaj płatności:

 

 

 

 

3.     Kontakt z firmą

·        E-mailem

·        Faxem

·        Osobiście

·        Przez Internet

·        Przez stronę internetową

·        Pocztą

·        Telefonicznie

·        Przez TV/radio

·        Inne

 

4.     Rodzaj płatności

·        Karta kredytowa American Express

·        Pożyczka w koncie

·        Bankowe polecenie zapłaty

·        Gotówka

·        Zaliczka

·        Czek

·        Karta kredytowa Discover

·        Karta kredytowa Mastercard

·        Nieokreślony

·        Inna karta kredytowa

·        Inne polecenie zapłaty

·        Potrącenie z pensji

·        Czek osobisty

·        Przekaz pocztowy

·        Rachunek telefoniczny

·        Inne

·        Karta kredytowa Visa

·        Telegram

Nazwisko pracownika firmy, z którym się Państwo kontaktowali:

 

 

Imię:

 

 

Nazwisko:

 

Komentarze, uwagi:

 

 

(Nie więcej niż 30 linijek.)

Jeśli życzą sobie Państwo wydruk skargi, proszę użyć opcji 'drukuj' przed naciśnięciem klawisza 'wyślij'.

Naciskając klawisz wyślij poniżej, wyrażają Państwo zgodę na umieszczenie skargi w bazie danych. Aby zasięgnąć więcej informacji, w jaki sposób skarga może być wykorzystana, prosimy  nacisnąć tutaj. Jeśli nie chcą Państwo wysłać skargi, prosimy użyć opcji 'wróć' lub 'zakończ' w wyszukiwarce. Jeśli chcą Państwo wysłać skargę, prosimy nacisnąć klawisz 'wyślij' poniżej.




Wypełnienie formularza jest dobrowolne. Przybliżony czas wypełniania formularza to 5 minut.